Nie dokopałem się do oficjalnych danych, ale obracając się w świecie apteczno-rodzicielskim odnoszę wrażenie, że w Polsce masowo wycina się dzieciom migdały! Co gorsza, rodziców straszy się tym zabiegiem i buduje się atmosferę lęku. Wielu rodziców zanim zrozumie, że chorowanie przez dzieci kilkanaście razy do roku jest czymś normalnym, to będą doszukiwać się w tym chorowaniu dzieci drugiego dna. I trafiając do lekarza po raz setny usłyszy w końcu:
Migdały do wycięcia!
Rodzic, który to słyszy, z jednej strony myśli sobie “Taki zabieg?! No to gruuubo!”. A z drugiej chętnie zaczyna karmić się obietnicami, że wycięte migdały załatwią temat i stworzą z jego dziecka super-odporną miniaturkę Wima Hofa. Taka ambiwalencja uczuć, (bo tak to się ładnie nazywa), nie jest dobrym doradcą w podejmowaniu decyzji. A zaznaczam, że jest XXI wiek i rodzic powinien być partnerem w rozmowie z pediatrą czy farmaceutą, a nie potakiwaczem.
Dlatego dzisiaj przygotowałem wpis, który ma sprawić, że będziesz dobrze przygotowany do rozmowy z lekarzem. A nie, że będziesz się czuł jak BMW (Bierny, Mierny, ale Wierny). Zanim wpiszesz do swojego kalendarza “Wycięcie migdałów Kubusia” i będziesz odmawiać litanię do bożego miłosierdzia o ich obkurczenie do czasu terminu zabiegu, po prostu przeczytaj z uwagą, co mam Ci do powiedzenia.
Wiele nieporozumień u rodziców wynika z powierzchownej znajomości tematu albo nieznajomości budowy anatomicznej. Moi pacjenci, którzy są rodzicami, często przychodzą do mnie i mówią o “przerośniętym migdale”, “powiększonych migdałkach”, “trzecim migdale” itd.
Kiedy jednak staram się doprecyzować problem i pytam się czy laryngolog zdiagnozował powiększony migdał gardłowy czy powiększone migdałki podniebne to opada im kopara albo mają wyraz twarzy jak wigilijny karp zaraz po uderzeniu tłuczkiem. To jest jakaś różnica?
A no jest, bo w przypadku przerośniętego migdała gardłowego (tzw. trzeci migdał) i przerośniętych migdałków, stosuję zupełnie inny schemat postępowania. Bo w przypadku powiększonych migdałków wykonuje się raczej zabieg częściowego usunięcia tkanki migdałków (tonsylotomia) – tych wystających ponad łuk podniebny, a w przypadku powiększonego trzeciego migdała stosuje się raczej całkowite usunięcie migdała (adenotomia). Ale tylko w ściśle określonych i jednoznacznych przypadkach.
I tu dochodzimy do kolejnej kwestii. Zgodnie z zaleceniami kierowanymi do lekarzy istnieją względne i bezwzględne wskazania do zabiegu usunięcia.
Bezwzględne wskazania do usunięcia trzeciego migdała (adenotomii):
Względne wskazania do usunięcia trzeciego migdała (adenotomii):
Zauważ, że nie ma słowa o powtarzających się w ciągu roku infekcjach przeziębieniowych (common cold), anginach, powikłaniach ze strony układu oddechowego czy zapaleniach gardła. Więc usuwanie powiększonego migdała gardłowego argumentowane nawracającymi zapaleniami gardła jest grubymi nićmi szyte.
Podobnie w przypadku powiększonych migdałków, można wyróżnić względne (utrudnione połykanie, zaburzenia mowy) oraz bezwzględne (bezdech senny) wskazania do tonsylotomii (częściowego usunięcia migdałków). Migdałki całkowicie usuwa się wyłącznie, gdy pojawia się ropień lub nowotwór.
Tymczasem zbierając info od lekarzy i rodziców mam wrażenie, że jest zupełnie odwrotnie. Przychodzi raz, drugi, dziesiąty mama z kaszlem i katarem o nieustalonej przyczynie, (kto w ogóle by brał pod uwagę smog albo roztocza z przedszkolnej wykładziny za źródło problemów?!). Lekarz zagląda do buzi dziecka i stawia diagnozę: migdały do wycięcia! Bo tak łatwiej – zgonić na migdały – rodzic dostał odpowiedź, a my jako lekarz mamy sumienie czyste. Ale czy na pewno?
Część specjalistów zwraca uwagę, że migdały będące nagromadzeniem tkanki limfatycznej, zlokalizowanej na granicy dwóch układów, oddechowego i pokarmowego, pełnią bardzo ważną rolę. Takie, a nie inne położenia zapewnia stały kontakt układu limfatycznego ze środowiskiem zewnętrznym, a co za tym idzie z antygenami, patogenami, zanieczyszczaniem powietrza i środkami drażniącymi. A to jest konieczne do odpowiedniego spełniania swojego zadania. Dzięki nieustannemu kontaktowi migdałków z czynnikami szkodliwymi, w ich obrębie powstają komórki pamięci immunologicznej.
Można powiedzieć, że za sprawą migdałków nasza baza wirusów jest stale aktualizowana.
Poza tym, aktywowane limfocyty B wydostają się z migdałków i osiedlają się w błonie śluzowej dróg oddechowych. Dlatego w pierwszych latach życia migdałki biorą udział w przystosowaniu układu odpornościowego do otaczającego nas środowiska. A my je chcemy z byle powodu usunąć!
W Internecie i wśród niektórych rodziców usuwanie migdałów jest “sprzedawane” jako panaceum na wszystkie rodzicielskie bolączki. Usuniesz migdały i dzięki temu Twoje dziecko przestanie chorować, a Ty będziesz mógł się licytować z Rakowskim czy hartowanie czy usunięcie migdała dają szybsze i lepsze efekty.
Problem w tym, że znam mnóstwo dzieci z usuniętym migdałem czy migdałkami, które nadal chorują, a ich rodzice nie zauważyli żadnej istotnej różnicy. Nic dziwnego, skoro w przypadku takiej pierwszej z brzegu anginy, usunięcie migdałków nie zapobiegnie dalszym nawrotom, bo angina może dotyczyć również pozostałych części pierścienia Waldeyera.
Na skutek ciągłego kontaktu z potencjalnym zagrożeniem, w pierwszych latach życia, migdały powiększają się u każdego dziecka. Pytanie brzmi w jakim tempie, w jakim stopniu i czy da się powiązać powiększenie migdałów z objawami tak jednoznacznie. Najbardziej aktywny proces powiększania się migdałków obserwujemy między 3. a 8. rokiem życia. Mało który lekarz mówi rodzicom, że z czasem migdały ulegają stopniowemu zmniejszeniu – inwolucji. Mniej więcej około 9-10 roku życia zapominamy o ich istnieniu. Aż do okresu pokwitania, kiedy przerastają ich pasma boczne i grudki chłonne.
Dużo się przerośniętym migdałom zarzuca. W mamowych grupach na Facebooku mają straszny PR. Każdy traktuje migdały jako przyczynę nawracających infekcji. A nikt nie mówi o tym, że migdały mogą być ich przykrą konsekwencją czy skutkiem. Przykładem nie będzie oddychanie przez usta. Wszyscy jak jeden mąż powiedzą, że oddychanie przez usta jest wywołane przez powiększone migdały. A tymczasem oddychanie przez usta może prowadzić do powiększenia migdałów, a przyczyna może leżeć zupełnie gdzie indziej, np. w krzywej przegrodzie nosa lub zbyt krótkim wędzidle. Więc jeśli jesteś rodzicem i Twoje dziecko oddycha przez usta w nocy, to zanim zapiszesz się na zabieg usunięcia migdałów, spytaj laryngologa czy sprawdzał przegrodę nosa dziecka i oceń wędzidełko u neurologopedy. Nie dziękuj! Nie ma za co!
I są na to badania. I to nie byle jakie. Badania prowadzono w oparciu o bazę danych blisko 1 200 000 osób urodzonych w Danii w latach 1979-99 i monitorowanych potem przez 30 kolejnych lat. W tej grupie 18 tysiącom dzieci usunięto migdałek gardłowy, 12 tysiącom migdałki podniebienne, a 31 tysiącom wszystkie trzy. Wyniki tego badania sugerują, by jednak decyzji o usunięciu nie podejmować pochopnie. Okazuje się bowiem, że zbyt pochopne usuwanie wszystkich lub niektórych migdałków (zwłaszcza przed 9 rokiem życia), istotnie pogarsza odporność dzieci. Badacze wskazują, że w obliczu usunięcia migdałów zawsze warto szukać innej metody leczenia. A jeśli zabieg jest rzeczywiście konieczny warto opóźniać go na tyle, ile to możliwe. Badacze z uniwersytetów w Kopenhadze i Melbourne oraz Uniwersytetu Yale na łamach czasopisma “Journal of the American Medical Association Otolaryngology Head and Neck Surgery” wskazują, że u dzieci z usuniętymi migdałami ryzyko chorób zakaźnych, chorób układu oddechowego, czy astmy może wzrosnąć nawet trzykrotnie w porównaniu do rówieśników z pełnym stanem migdałów w gardle.
Nie ma nic złego w wycinaniu migdałów, o ile podparte jest to przede wszystkim jednoznacznymi objawami i wskazaniami (po przeczytaniu wpisu powinieneś je znać). A przede wszystkim kiedy lekarz razem z rodzicem świadomie oceniają korzyść z takiego działania do potencjalnego ryzyka. Twoje dziecko jest zapisane na zabieg? Sam oceń w jaki sposób podjąłeś tą decyzję.
